سازمان تامین اجتماعی به عنوان سازمان بیمه‌گر اجتماعی درحالی در سه حوزه بیمه‌ای، درمانی و اقتصادی فعال است که جمعیت ۴۶ میلیون نفری تحت پوشش آن، علاوه بر مسائل سنوات بیمه‌ای و حقوق، در حوزه درمان نیز دغدغه‌مند هستند؛ این درحالیست که طی دو سال اخیر توسعه نسخ الکترونیک، کاهش پرداخت فرانشیز از جیب بیمه‌شدگان و به تازگی پوشش بیمه‌ای زوج‌های نابارور از جمله مهمترین اقدامات صورت گرفته این سازمان در حوزه درمانی بوده است.
به گزارش شاخص بازار به نقل از ایسنا، توسعه کمی و کیفی خدمات و تعهدات بیمه‌ای و درمانی مهمترین راهبردِ حوزه درمانی بیمه‌شدگان سازمان تامین اجتماعی قلمداد می‌شود. در این راستا میرهاشم موسوی- مدیرعامل سازمان تأمین‌اجتماعی، با بیان اینکه در حوزه سلامت و درمان، سازمان تأمین‌اجتماعی در جهت امنیت و آسایش بیمه‌شدگان این سازمان، از ابتدای دوره جدید مدیریتی، راهبرد توسعه خدمات مستقیم در کنار توسعه و عمق‌بخشی به خدمات غیرمستقیم درمانی را در اولویت قرار داده است، به آغاز متمرکز عملیات 78 پروژه در سراسر کشور در اسفند سال گذشته اشاره کرد که بخش عمده این پروژه‌ها، طرح‌های عمرانی مرتبط با حوزه درمان بودند.
به گفته وی، نزدیک به 70 طرح توسعه و تاسیس مراکز درمانگاهی و بیمارستانی خصوصاً در مناطق کمتر برخوردار در حال پیگیری است و در سال 1402 بالغ بر 11 هزار و پانصد میلیارد به مجموعه این پروژه‌ها اختصاص داده شده است.
از سویی دیگر نیز در راستای تقویت زیرساخت‌های نیروی انسانی حوزه درمان برای ارائه خدمات بهتر به بیمه‌شدگان، علاوه بر استخدام بیش از 3500 نیروی جدید و نیز بازنگری نظام پرداخت به کادر درمان، بعد از وقفه‌ای چند ساله، وضعیت استخدام پزشکان قراردادی سازمان نیز تعیین تکلیف شد. در این حوزه همچنین با پیگیری‌های صورت‌گرفته، رکورد توسعه 97 درصدی نسخه الکترونیک را هم شاهد بودیم.
همزمان با فرارسیدن هفته تامین اجتماعی، به برخی از اقدامات و دستاوردهای معاونت درمان سازمان تامین اجتماعی اشاره می‌شود که از جمله مهمترین آنها می‌توان به توسعه نسخه الکترونیک، پوشش بیمه‌ای زوج‌های نابارور، توسعه دسترسی عادلانه به خدمات تشخیصی درمانی و... در بخش درمان اشاره کرد.
توسعه نسخه الکترونیک طرحی بود که در راستای اجرای تکالیف قانونی مطرح در ماده (74) برنامه ششم توسعه و بند (ز) ماده (17) بودجه سال 1399 کشور و در راستای تسهیل و روان‌سازی فعالیت‌های مرتبط با ذی‌نفعان، کاهش خطاهای انسانی در مراحل مختلف نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی و لزوم حذف دفترچه کاغذی، جلوگیری از تردد غیرضروری بیمه‌شدگان و مقدمه‌سازی برای تحقق پرونده سلامت الکترونیک ایرانیان، "پروژه نسخه الکترونیک" شامل فرآیند نسخه‌نویسی و نسخه‌پیچی الکترونیک و همچنین پذیرش الکترونیک اسناد سرپایی و بستری طراحی و در موسسات درمانی ملکی و طرف قرارداد پیاده‌سازی شد.
به دنبال اجرای این طرح از اول اسفندماه سال 1399، صدور دفترچه درمانی در تمامی شعب و کارگزاری‌های سازمان تامین اجتماعی متوقف شد و تمامی افراد تحت پوشش این سازمان توانستند با ارائه کارت ملی، شناسنامه و یا جلد دفترچه درمانی در اختیار خود از خدمات تشخیصی و درمانی مورد تعهد سازمان برخوردار شوند.
هدف از تعیین برنامه استقرار نسخه الکترونیک، استقرار پرونده سلامت الکترونیک در مراکز طرف قرارداد بوده است که هم‌اکنون می‌توان گفت با ارتقای نسخه نویسی الکترونیک از 52 درصد در سال 1400، این نرخ به 97 درصد در سال 1402 رسیده است.
توسعه کمی و کیفی خدمات درمانی مشتمل بر کاهش پرداخت از جیب بیمه‌شدگان
معاف شدن تمامی بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تحت پوشش سازمان از پرداخت فرانشیز 10 درصد خدمات بستری (براساس تعرفه دولتی) در تمامی بیمارستان‌های دولتی- دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد در شهرهای فاقد مرکز درمانی ملکی و معاف شدن بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی تحت پوشش سازمان دارای سن 65 سال و بالاتر، از پرداخت فرانشیز 10 درصد (سهم بیمه‌شده) خدمات بستری در تعهد در تمامی بیمارستان‌های دولتی-دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، نفت و نیروهای مسلح طرف قرارداد، پرداخت هزینه لوازم مصرفی پزشکی و اندوپروتزها برای تمامی بیمه‌شدگان و مستمری‌بگیران اصلی و تبعی بستری در بیمارستان‌های دولتی- دانشگاهی وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، رایگان بودن کلیه خدمات درمانی بیماران خاص (تالاسمی، دیالیزی، هموفیلی) و سایر بیماری‌های همراه اعم از بستری و سرپایی با تعرفه دولتی از دیگر اقدامات این سازمان بوده است.
پرداخت 20 درصد از فرانشیز سهم بیمار توسط سازمان علاوه بر پرداخت 70 درصد فرانشیز سهم سازمان جهت داروهای اختصاصی بیماران مبتلا به ام‌اس و یا شیمی درمانی نیز میسر شده است.
پوشش بیمه‌ای زوج‌های نابارور (طرح حمایت از خانواده و جوانی جمعیت)
ارائه خدمات ناباروری نیز از دیگر اقدامات سازمان تامین اجتماعی طی مدت اخیر بوده است، به طوریکه چندی پیش میرهاشم موسوی در نشست خبری خود با اعلام این خبر که سال گذشته برای اولین بار در راستای تعالی جمعیت تحت پوشش قرار گرفت و رشد 12 برابری را اکنون در پرونده‌هایی که برای این موضوع تشکیل شده شاهد هستیم، گفت که تاکنون 47 هزار و 500 پرونده تشکیل شده و بالغ بر 4000 میلیارد ریال هزینه تقبل شده از حوزه ما برای کمک بوده است.
در خصوص ارائه خدمات درمان ناباروری از سوی سازمان تامین اجتماعی می‌توان به ارائه کلیه خدمات درمان ناباروری با پوشش بیمه‌ای 90 درصد تعرفه مصوب بخش دولتی در مراکز دولتی و پرداخت 90 درصد تعرفه مصوب بخش عمومی غیردولتی در مراکز عمومی غیردولتی، خصوصی و خیریه، پوشش بیمه‌ای 63 قلم داروی تخصصی درمان ناباروری و 28 قلم لوازم و تجهیزات پزشکی و 56 قلم آزمایش و دریافت خدمات کمک باروری جهت زوجه نابارور تا سن 49 سال تمام و بدون محدودیت سنی، پرداخت هزینه‌های دارو و پاراکلینیک و تجهیزات پزشکی مرتبط با زوج‌های نابارور به صورت 90 درصد هزینه مصوب و تشکیل بالغ بر 47 هزار و 472 پرونده جهت درمان ناباروری در سازمان تأمین‌اجتماعی از سال 1400 تا پایان سال 1401 با رشد 12 برابری نسبت به سال 1400 و هزینه بالغ بر 4000 میلیارد ریال اشاره کرد.
درمان مستقیم سازمان تامین اجتماعی با دارا بودن 79 مرکز بیمارستانی (ملکی و هیات مدیره‌ای) و 5 مرکز جراحی محدود ملکی و 318 مرکز سرپایی در سطح کشور با به کارگیری 46195 نفر نیروی انسانی متخصص پزشک و غیر پزشک مشغول ارائه خدمات درمانی به بیش از 45 میلیون نفر بیمه شده تحت پوشش درمان و سایر بیماران می باشد. بالغ بر 8600 پزشک در مراکز درمانی ملکی سازمان مشغول فعالیت هستند که 46 درصد از آن را متخصصین تشکیل می دهد.
در بخش درمان مستقیم نیز 140 میلیون و 549، هزار و 897 مراجعه جهت دریافت خدمات سرپایی در سال 1401 در مراکز درمانی ملکی صورت گرفته است که از این تعداد 65 میلیون و 153 هزار و 233 مراجعه مربوط به ویزیت پزشکان (75 درصد ویزیت پزشک عمومی، 19درصد ویزیت پزشک متخصص و 5 درصد ویزیت دندانپزشک) و 75 میلیون و 396 هزار و 664 مربوط به خدمات تشخیصی- درمانی است که نسبت به مدت زمان مشابه در سال 1400، حدود 18.1 درصد افزایش داشته است.
از تعداد کل مراجعات سرپایی 98.5 درصد مشمول بیمه تامین اجتماعی، 0.1 درصد بیمه سلامت و 1.4 درصد مشمول سایر بیمه‌ها و بیماران آزاد بوده‌اند.
تعداد تخت فعال در مراکز بستری (اعم از بیمارستان ملکی و مراکز جراحی محدود) از 9032 تخت در سال 1400 به 9092 تخت فعال در سال 1401 رسیده است که 0.7درصد افزایش را نشان می‌دهد. همچنین تعداد 853 هزار و 438 بیمار در بخش‌های بستری مراکز درمانی ملکی تحت درمان قرارگرفته‌اند که نسبت به سال 1400 افزایشی حدود 11.1 درصد را نشان می‌دهد.
ضریب اشغال تخت، درصد سزارین و تعداد اعمال جراحی در بیمارستان‌های ملکی سازمان به ترتیب با افزایش 4.1، 0.3 و 0.2 درصدی نسبت به مدت زمان مشابه در سال1400 همراه بوده و شاخص در هزار مرگ و میر در سال 1401 نسبت به مدت زمان مشابه در سال 1400، با کاهش 8.5 درصدی از 18.7 درصد به 10.2 درصد رسیده است که دلیل اصلی آن کاهش مرگ و میر ناشی از بیماری کروناست.
برابر گزارش‌های موجود سازمان تامین اجتماعی درسال 1401، مجموع زایمان‌ها برابر با 106 هزار و 248 مورد بوده که نسبت به مدت زمان مشابه در سال 1400 کاهش 0.6 درصدی را نشان می‌دهد.